Appropriatezza prescrittiva degli esami di laboratorio

Gli esami del sangue

La prescrizione di esami del sangue deve essere “appropriata e necessaria”: secondo la definizione della RAND Corporation, una procedura è “appropriata” se il beneficio atteso supera le eventuali conseguenze negative con un margine sufficientemente ampio da giustificarne l’uso; una procedura è “necessaria” se produce un beneficio sostanzialmente superiore al possibile danno e se è preferibile rispetto alle altre opzioni disponibili.

L’inappropriatezza prescrittiva si può configurare come sovraprescrizione (in caso di esami prescritti ma non necessari), ma anche come sottoprescrizione (in caso di esami necessari ma non prescritti). Nel primo caso rientrano gli esami prescritti nonostante una probabilità a priori bassa, quelli che non cambierebbero la gestione o le decisioni diagnostiche indipendentemente dal risultato e quelli ripetuti inappropriatamente o con tempistica inappropriata.

Perché si prescrivono più esami?

I fattori che inducono a un eccesso di prescrizione sono molteplici: incertezza diagnostica, conoscenza insufficiente dei costi di laboratorio, medicina difensiva, assenza di feedback e deficit conoscitivi e formativi dei professionisti sanitari (che peraltro espongono anche alla sottoprescrizione di esami necessari), oltre alla mancata condivisione dei risultati di esami tra medici (anche per difetti dei sistemi informativi). Considerando le ragioni per cui vengono richiesti gli esami del sangue (diagnosticare la causa di sintomi presenti in un paziente, seguire nel tempo la modificazione di una patologia già diagnosticata, verificare l’effettivo stato di salute di soggetti asintomatici) è bene precisare che solo le prime due sono supportate da prove di efficacia.
Per quanto riguarda il cosiddetto check up, invece, una revisione della Cochrane Collaboration ha rilevato che gli esami periodici non hanno negli adulti alcun effetto positivo né sulla mortalità né sulla morbilità.
Al di fuori di uno screening formalizzato, un esame che scopre una patologia ignota in un soggetto in pieno benessere resta nell’ambito dell’aneddotica.
Per prescrivere appropriatamente un test, il medico dovrebbe conoscere, di tutte le possibili diagnosi, la cosiddetta probabilità a priori, che deriva dalla conoscenza della fisiopatologia della condizione clinica in esame, della sua prevalenza e della sensibilità, specificità (e, quindi, valore predittivo) dell’esame che si vuole prescrivere. Da diversi studi emerge che gli esami di laboratorio forniscono risultati anomali in situazioni di bassa probabilità a priori di malattia. Dunque, l’eccessiva richiesta di esami di laboratorio aumenta la probabilità di risultati falsamente positivi, da cui si genera un circolo vizioso di diagnosi non corrette, aumento dei costi, trattamenti non necessari. In aggiunta, non è stato rilevato un aumento di esiti negativi per i pazienti quando sono state introdotte politiche di contenimento della richiesta dei test di laboratorio.

Un palestrato con voglia di esami

Nell’ambulatorio del dottor Verdi entra Franco, un uomo di quarant’anni, piuttosto muscoloso, che ama indossare (anche quando la temperatura lo sconsiglierebbe) solo una canottiera nera, per mettere in mostra i muscoli di braccia e
torace e i tatuaggi che li ricoprono. “Buongiorno” lo saluta il medico “è venuto per parlare dei risultati dei suoi esami del sangue? Li ho trovati nel suo fascicolo sanitario ma, confesso, non mi ricordavo di averglieli prescritti: in realtà, non mi ricordo di averla proprio mai vista nel mio studio”. “Infatti, li ho chiesti alla sua sostituta, mentre lei era in ferie: ho saputo da un mio vicino, suo paziente, che la… ragazza gli aveva scritto gli esami completi senza tante storie e ne ho approfittato per farmi anch’io un bel check up”.
“Si sentiva poco bene?” domanda ironico il dottor Verdi. “Mi sentivo benissimo, ma faccio molta palestra e non si sa mai: magari c’è qualcosa che non va e sarebbe meglio bloccare la faccenda per tempo. Non siete voi a ripetere di continuo che ci vuole la prevenzione?” “Certamente: tuttavia la prevenzione non può essere fatta nei confronti di tutte le malattie esistenti, ma va sempre adattata ai fattori di rischio personali; perché il medico li conosca, però, occorre che il paziente abbia contatti periodici con lui…” dice il medico con un tono di critica. “Pensavo che lei fosse riconoscente di non essere disturbato, almeno da chi è sano come me, dottore!” esclama Franco.

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