Fertilità, un problema in crescita

Dal 2008 i dati ISTAT mostrano in Italia una riduzione delle nascite e un incremento dell’età materna alla prima gravidanza. Le donne italiane sono in assoluto in Europa le più vecchie al primo figlio e quelle che partoriscono meno entro i 24 anni. Le donne straniere che vivono in Italia partoriscono un po’ prima e di più delle donne italiane ma l’aumentare dell’integrazione, il crescere del lavoro femminile all’interno della coppia e il persistere di svantaggi economici e sociali fa sì che l’età delle donne straniere al momento del parto e il numero dei figli si stiano avvicinando a quello delle donne italiane.

L’impossibilità di avere figli è sempre stato un problema in tutte le società ed è stato affrontato nel corso dei secoli in maniere diverse: dai riti propiziatori e religiosi, alle famiglie allargate, all’adozione. La nostra società ed epoca conosce molti meccanismi della fecondazione e della fertilità e ha a disposizione nuove tecnologie, con possibilità, limiti, rischi e costi.
I professionisti sanitari devono essere in grado di orientare correttamente, con gradualità e senza medicalizzazioni eccessive le coppie con problemi di fertilità. Altrettanto importante è che i pediatri e i medici di famiglia, ma anche le ostetriche, gli assistenti sanitari, gli infermieri e tutti gli operatori sanitari abbiano conoscenze di base sulla fertilità per poter effettuare una educazione sanitaria e una prevenzione primaria efficace nei confronti dei genitori, degli adolescenti e in generale di tutta la popolazione.

Quali elementi possono interferire sulla fertilità?

Stile di vita

Seguire uno stile di vita sano è utile per migliorare la salute in generale, la longevità, ridurre il rischio cardiovascolare e oncologico, ma anche per preservare la fertilità (o comunque per migliorarla in chi cerca una gravidanza). Gli operatori sanitari hanno il dovere etico di informare affinché le persone possano, se lo vogliono, compiere le scelte più adeguate (empowerment) per una vita sana tenendo in considerazione che i fattori di rischio ambientali, sociali e psicologici possono essere per definizione modificati dalla persona, con minore o maggiore difficoltà.

In ambito di fertilità, la prevenzione più efficace è sicuramente quella primaria e dovrebbe essere iniziata nell’infanzia e soprattutto nell’adolescenza, perché molti comportamenti a rischio esordiscono in questa fase della vita. E’ importante che l’operatore sanitario sappia ascoltare le domande degli adolescenti e li informi correttamente sulle conseguenze dei comportamenti.

Inquinamento ambientale

L’inquinamento atmosferico ha un impatto negativo sulla gametogenesi di entrambi i sessi, oltre che sullo sviluppo embrionale, anche se è difficile identificare il ruolo di inquinanti specifici perché negli studi epidemiologici la popolazione è esposta contemporaneamente a più sostanze inquinanti. I meccanismi che causano alterazioni della fertilità non sono del tutto compresi, ma si ipotizzano disturbi ormonali, stress ossidativo, alterazioni del DNA cellulare e alterazioni epigenetiche, probabilmente in sinergia fra loro.

Contraccezione ormonale

L’assunzione di contraccettivi ormonali non causa infertilità, anzi sembra possa salvaguardare la fertilità femminile

Le risposte del corso FAD

Il corso si concentra sulla prevenzione della sterilità e la sua gestione, si troveranno risposte ai seguenti temi:

• Dati epidemiologici
• Fisiologia femminile della fertilità
• Fisiologia maschile della fertilità
• Elementi che possono interferire sulla fertilità
• Cause dell'infertilità
• Patologie che possono ridurre la fertilità
• Iter diagnostico per la coppia
• Procreazione medicalmente assistita

Le risposte a queste e altre domande si trovano nel dossier del corso FAD Fertilità e sterilità: le conoscenze per le  applicazioni pratiche.

Che cosa sono i conflitti di interesse in medicina

Un conflitto di interesse esiste quando un giudizio professionale riguardo a un interesse primario (per esempio il benessere del paziente o la validità di una ricerca) può essere influenzato da un interesse secondario (per esempio un guadagno economico). Il conflitto di interesse non è un comportamento ma una condizione che deve sempre essere resa palese.

In ambito medico si è cominciato a parlare di conflitti d’interesse nel mondo anglosassone all’inizio degli anni ottanta del secolo scorso. In particolare nell’ottobre del 1980 il New England Journal of Medicine pubblica un editoriale dal titolo autoesplicativo: “The new medical-industrial complex”, nel quale si espongono i rischi legati ai conflitti d’interesse. Nel tempo il concetto di conflitti d’interesse si è evoluto tanto da generare anche interpretazioni addirittura opposte, secondo le quali non si deve più parlare di conflitti d’interesse ma di confluenza di interessi: per esempio, partendo dal presupposto del tutto discutibile, che aziende farmaceutiche, ricercatori e medici abbiano tutti il comune obiettivo della salute del paziente, allora i diversi interessi non sono in contrasto tra loro, ma anzi coincidono.
In realtà è sbagliato il presupposto di partenza, che cioè tutti gli attori abbiano interessi comuni: per esempio le aziende farmaceutiche sono società di capitale e quindi il loro interesse primario è la remunerazione dei soci che hanno investito i capitali, che poi ciò sia fatto nel mondo della salute non è rilevante per il nostro ragionamento. Non esistono quindi interessi coincidenti come qualcuno vorrebbe sostenere per sciogliere il nodo dei conflitti d’interesse.

Finanziamenti della ricerca e risultati, quale influenza

Gli studi sponsorizzati raggiungono più spesso un esito favorevole per il farmaco oggetto della ricerca rispetto a quelli che non ricevono finanziamenti privati, pur avendo una buona se non ottima qualità metodologica. Sono ormai molti i lavori in letteratura che confermano questa osservazione. E ciò non accade solo per i farmaci.

Vari lavori hanno dato risposta a questa domanda. Il primo in ordine di tempo risale al 1998 e riguarda i calcioantagonisti che allora erano stati da poco immessi sul mercato.
Un gruppo di ricercatori canadesi ha condotto una revisione degli studi condotti fino a quel momento su questa classe di farmaci. Sono stati identificati 70 studi, suddivisi dagli autori in base al loro esito: studi che sostenevano l’efficacia dei calcioantagonisti (30 in totale), studi che erano critici nei confronti dell’uso dei calcioantagonisti (23 in totale) e studi neutri nei quali i risultati non erano sbilanciati né in un senso né nell’altro. Ebbene il 96% degli studi a favore dei calcioantagonisti erano stati fatti grazie ai fondi delle aziende farmaceutiche produttrici, mentre solo il 37% degli studi critici aveva ricevuto fondi dalle stesse. Sembrerebbe quindi che la presenza di un finanziamento possa in qualche modo orientare i risultati finali degli studi (ovviamente a parità di qualità degli stessi).

Occorre precisare che nel mondo della medicina gli attori che hanno interessi sono molteplici: aziende farmaceutiche, ma anche ricercatori, giornalisti, editori, società scientifiche, associazioni di malati, istituzioni pubbliche. E’ bene conoscere le dimensioni dei possibili conflitti d’interesse e i modi per ridurne le conseguenze.

A chi è dedicato questo corso ECM?

Il corso ECM è rivolto a tutti gli operatori sanitari

Le risposte per la pratica quotidiana

In questo corso FAD troverai risposta ai seguenti qiesiti

• Che cosa sono i conflitti di interesse?
• I risultati delle ricerche possono essere influenzati dai finanziamenti ricevuti?
• I conflitti di interesse possono influenzare le attività di prescrizione dei medici?
• Chi sono gli attori in gioco?

Perché è utile seguire un corso sul microbioma

Sempre più spesso il microbioma è visto come causa o concausa nello sviluppo di molte malattie e sempre di più vengono raccomandati probiotici per riequilibrare la flora batterica. Questo corso fa il punto su quanto emerge dalla letteratura scientifica offrendo un punto di vista indipendente senza alcuna influenza da parte di sponsor.

Microbioma e microbiota: facciamo chiarezza

Con microbioma alcuni autori intendono una comunità microbica complessa, che occupa un ecosistema ben definito e che ha proprietà fisico-chimiche definite. Per essere più precisi però il termine non si riferisce semplicemente ai microrganismi in sé, bensì anche al loro “teatro di attività”, includendo con ciò anche la loro nicchia biologica, le condizioni dell’ambiente in cui vivono (incluse le cellule dell’ospite con cui sono in stretto contatto, per esempio quelle dell’epitelio intestinale, o i componenti immunitari), l’insieme dei loro genomi, dei trascritti e dei prodotti metabolici e strutturali.
Secondo altri autori, invece, con microbioma si intende solo il patrimonio genetico dei batteri di una determinata comunità.

Alcuni autori designano con il termine microbiota una comunità di microrganismi che occupa un ecosistema ben definito, le cui specie sono generalmente identificate mediante analisi genetica. Contrariamente al microbioma, il microbiota può infatti essere studiato separatamente, in quanto non tiene conto delle interazioni tra singoli microrganismi e tra essi e l’ospite.

Le funzioni

Il microbioma svolge per l’organismo umano numerose attività:

• è implicato nel catabolismo di alcune molecole, tra cui i nutrienti della dieta, motivo per cui è una componente attiva del processo di digestione;
• partecipa alla bioconversione di alcuni farmaci o xenobiotici in generale, specie quelli assunti per via orale, modificandone la biodisponibilità;
• contribuisce a potenziare alcune vie metaboliche nelle cellule umane (come la conversione dei sali biliari);
• ha un ruolo esclusivo nella sintesi di alcune molecole (per esempio, la vitamina K2);
• ha un’azione trofica per alcune cellule come gli enterociti;
• ha un ruolo importante nella modulazione del sistema immunitario e della tolleranza immunologica.

In generale, la presenza di popolazioni microbiche non patogene sulla superficie delle mucose garantisce un buon mantenimento dell’omeostasi dei tessuti e una protezione ottimale da microrganismi potenzialmente dannosi, che spesso proprio attraverso le mucose trovano una facile via d’accesso all’organismo.

A chi è dedicato questo corso ECM?

Il corso ECM è rivolto a tutti gli operatori sanitari

Le risposte per la pratica quotidiana

In questo corso FAD acquisirai informazioni evidence based che ti saranno utili per la pratica quotidiana, in particolare troverai informazioni sui seguenti aspetti:

• Che cos'è il microbioma
• Le funzioni del microbioma
• Il microbioma nel sano
• Il microbioma nel malato
• Terapie
  • Il trapianto di microbioma fecale
  • I probiotici e i prebiotici

La patogenesi

La patogenesi della sindrome dell’intestino irritabile rimane tuttora sconosciuta. Storicamente, il disturbo è stato spesso considerato come puramente psicosomatico. Oggi, nonostante i fattori psicosociali mantengano un certo ruolo, diverse sono le possibili alterazioni patofisiologiche descritte in letteratura:

• alterata secrezione e ipersensibilità viscerale
• alterazioni motorie
• infezioni gastrointestinali
• infiammazione della mucosa intestinale
• modifiche del microbiota intestinale
• predisposizione genetica.

L’iperalgesia o ipersensibilità viscerale consiste nell’aumentata percezione del dolore alla distensione della parete intestinale, derivante da un rimodellamento delle vie neurali dell’asse intestino-cervello.
In questi casi l’ingestione di grassi può aumentare la permeabilità intestinale, peggiorandone l’ipersensibilità. In alcuni pazienti l’insorgenza dei sintomi si correla, invece, con un pregresso episodio di gastroenterite acuta.
Un’accelerazione o un rallentamento del transito intestinale può essere la causa della diarrea o della stitichezza che caratterizzano i differenti sottotipi della sindrome dell’intestino irritabile.

Quando bisogna sospettare la sindrome dell'intestino irritabile?

La sindrome dell’intestino irritabile dovrebbe essere sospettata nei pazienti che hanno un dolore addominale cronico associato a una irregolarità dell’alvo, sia in senso stitico sia in senso diarroico. Dal momento che non c’è a oggi un marcatore biologico né una caratteristica patognomonica agli esami di imaging.

Un'ipotesi da confermare

Oggi il dottor Farina è in forma smagliante: “Sto pregustando il fine settimana, finalmente una festività di venerdì! Ho deciso di andare due giorni al mare per rigenerarmi!”
“Mi pare un’ottima idea” risponde la sua segretaria, porgendogli l’agenda degli appuntamenti.
“Ha ragione, Elena” dice sorridendo e sedendosi alla scrivania “vediamo prima chi si è prenotato per oggi pomeriggio”.
Un istante dopo suona il campanello, la segretaria si sporge sulla porta dello studio: “Quando vuole cominciare, dottore, la prima paziente è arrivata”.
“La faccia pure accomodare” le risponde il medico.
“Buongiorno, dottore” esclama Lucia entrando nello studio medico.
“Aspettavo di avere vostre notizie, signora Fiore. Come sta suo marito?”
“Molto meglio, grazie. Come sa è stato un anno difficile: il nuovo lavoro e il trasloco ci hanno messo a dura prova, sia individualmente sia come coppia, ma piano piano la situazione sta rientrando. Tranne per quel mio mal di pancia, per cui sono venuta oggi ad aggiornarla”.
Lucia ha 37 anni e ha sempre goduto di buona salute fino ad alcuni mesi fa, quando ha cominciato ad accusare una vaga sintomatologia addominale, che l’ha portata a recarsi spesso dal medico.
“Si metta pure sul lettino, signora Fiore, e scopra la pancia così rivediamo questa pancia dolente…”, dice il medico.
“Con le medicine che mi ha dato in questo periodo, il fastidio si è un po’ ridotto” dice la donna. “Si sono ridotti soprattutto i ‘crampi’, ma mi piacerebbe sapere quale sia la causa di tutto ciò!” commenta Lucia durante la visita.
“La pancia è distesa perché è piena d’aria, ma non ci sono segni preoccupanti, l’addome è morbido e anche quando schiaccio non ci sono reazioni particolari” spiega il medico per tranquillizzare la paziente mentre Lucia si riveste e si rimette seduta.
“Una mia cara amica del liceo mi ha dato una mano con il trasloco e, chiacchierando, abbiamo scoperto di soffrire entrambe di questo benedetto mal di pancia e così ci siamo confrontate sul problema…”
“E?” chiede il medico per mostrare alla donna di essere in ascolto, incoraggiandola a proseguire.
“Per farla breve, lei ha girato fior fior di specialisti, da Genova a Bologna, e pare che le abbiano detto tutti che si tratta di ‘colon irritabile’. Abbiamo la stessa età e gli stessi problemi di pancia gonfia e diarrea
ricorrente. Può darsi che anch’io abbia il colon irritabile?” chiede, quasi speranzosa Lucia. “Ricordo che tempo fa anche lei aveva parlato di questa possibilità”.
“Sì, resta un’ipotesi assai plausibile” risponde il medico. L’età d’insorgenza e i sintomi ci stanno con questa diagnosi, anche perché abbiamo ormai escluso altre patologie”.
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